Prénom :
Nom :
Sexe : Féminin      Masculin
Courriel :
Niveau : Secondaire 1 Secondaire 2 Secondaire 3 Secondaire 4 Secondaire 5 Cégep Membre du personnel (secondaire) Membre du personnel (cégep)
École :
Je mange environ ... portions de fruits et légumes par jour :

Aucune 1 portion 2 portions 3 portions 4 portions

5 portions 6 portions 7 portions 8 portions 9 portions et plus

Je mange des repas de type « restauration rapide » (frites, boisson gazeuse, hot-dogs, pizza, etc...) au restaurant, à l'école ou à la maison environ :
À chaque jour
Quelques fois par semaine
Quelques fois par mois
Quelques fois par année
Jamais

Je m'engage à relever le défi!

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